Siyasi Parti Üyeliğinden Ayrılma Talebi

YARGITAY CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI’NA
ANKARA

Sayın Makam,

Kayıtlı bulunduğum … Partisi’nin … İli, … İlçesi teşkilatındaki üyelikten kendi isteğimle istifa ettiğimi bildiriyorum.

Üyelikten ayrılma talebime ilişkin gerekli işlemlerin gerçekleştirilmesini saygılarımla arz ederim.

…/…/…
Adı ve Soyadı
İmza

KİMLİK BİLGİLERİ:
T.C. Kimlik No: …
Baba Adı: …
Anne Adı: …
Doğum Yeri: …
Doğum Tarihi: …
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl: …
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İlçe: …

Ek: Kimlik fotokopisi