ARABULUCULUK BAŞVURU DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ

İSTANBUL ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSU’NA

BAŞVURAN (TARAF 1): Adı Soyadı / Unvanı: [Adınız Soyadınız veya Şirket Ünvanı]

                                        T.C. Kimlik No / Vergi No: [………………………]

                                         Adresi: [Tam Adresiniz]

                                         Telefon No: [05.. … .. ..]

KARŞI TARAF (TARAF 2): Adı Soyadı / Unvanı: [Karşı Tarafın Adı Soyadı veya Şirket Ünvanı]

                                            T.C. Kimlik No / Vergi No: [Biliyorsanız Yazınız]

                                            Adresi: [Biliyorsanız Karşı Tarafın Tam Adresi]

                                            Telefon No: [Varsa Telefon Numarası]

UYUŞMAZLIK KONUSU: [Örn: İşçi-İşveren Alacağı / Ticari Alacak / Kira Uyuşmazlığı / Tazminat Talebi vb.]

BAŞVURU KONUSU AÇIKLAMALAR:

1. Karşı taraf ile aramızda [Tarih belirtiniz] tarihinden bu yana devam eden [İş ilişkisi / Ticari ilişki / Kira ilişkisi] bulunmaktadır.

2. Söz konusu ilişkiden kaynaklı olarak [Örn: Ödenmeyen maaşlar, kıdem tazminatı, teslim edilmeyen mallar veya tahliye talebi] gibi nedenlerle uyuşmazlık doğmuştur.

3. Doğan bu uyuşmazlığın, mahkeme yoluna gidilmeden önce arabuluculuk yöntemi ile dostane bir şekilde çözüme kavuşturulmasını talep etmekteyim.

TALEPLERİM: Fazlaya ilişkin haklarım saklı kalmak kaydıyla; [Örn: Toplam 50.000 TL alacağımın tahsili, taşınmazın tahliyesi, işe iade vb.] hususlarında karşı taraf ile arabuluculuk görüşmesi yapılmasını arz ve talep ederim.

SONUÇ VE İSTEM: Yukarıda detayları belirtilen uyuşmazlığın çözümü amacıyla, uyuşmazlığın arabuluculuğa elverişli olması hasebiyle, dosyanın ilgili arabulucuya atanmasını ve görüşmelere başlanmasını saygılarımla talep ederim. [Günün Tarihi]

BAŞVURAN ADI SOYADI

(İmza)