…. KAYMAKAMLIK MAKAMINA
BAŞVURU SAHİBİ:
[Adı ve Soyadı]
Adres: …
MÜDAHALEDE BULUNAN:
[Adı ve Soyadı veya Unvanı]
Adres: …
TECAVÜZ TARİHİ: …
ÖĞRENME TARİHİ: …
BAŞVURU TARİHİ: …
MÜDAHALEYE KONU TAŞINMAZIN BİLGİLERİ:
Yukarıda arz edilen gerekçelerle, taşınmazıma yönelik yapılan haksız müdahalenin kaldırılması, işgalin sona erdirilmesi ve müdahalenin men’ine ilişkin gerekli işlemlerin başlatılmasını ve yasal masrafların karşı tarafa yükletilmesini saygıyla arz ve talep ederim.
Tarih: …/…/…
Başvuru Sahibi
Adı ve Soyadı
İmza