… SİGORTA ANONİM ŞİRKETİ
GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
İSTANBUL
HASAR DOSYA NO: …
SİGORTALI: [Adı ve Soyadı] (T.C. Kimlik No: …)
Adres: …
VEKİLİ: Av. [Adı ve Soyadı]
Adres: …
KONU: Müvekkil adına yürütülen dava nedeniyle oluşan avukatlık ücretinin, iş yeri sigortası poliçesi teminatı kapsamında ödenmesi talebimizdir.
Yukarıda açıklanan nedenler ve dayanaklar doğrultusunda, müvekkilim [Adı ve Soyadı] ile aramızda yapılan vekalet ücret sözleşmesi gereği, … TL tutarındaki vekalet ücretinin iş yeri sigortası poliçesi teminatı kapsamında tarafımızın … BANKASI IBAN: TR … no.lu hesabına yatırılmasını saygıyla arz ve talep ederim.
Tarih: …/…/…
Talepte Bulunan Vekili
Avukat Adı ve Soyadı
İmza