Sağlık Sigortasında Önceden Var Olan Hastalık (Pre-Existing) Sorunları ve İspat Yükü
Sağlık Sigortasında Önceden Var Olan Hastalık (Pre-Existing) Sorunları ve İspat Yükü
Giriş
Sağlık sigortaları, bireylerin hastalık veya kaza sonucu oluşabilecek yüksek tedavi giderlerine karşı mali güvence sağlayan sözleşmelerdir. Ancak uygulamada sıkça tartışma yaratan bir konu vardır: sigorta yapılmadan önce mevcut olan hastalıkların (pre-existing conditions) teminat dışında bırakılması.
Bu durum hem beyan yükümlülüğü hem de ispat yükü bakımından birçok uyuşmazlığa neden olmaktadır. Özellikle sigorta şirketlerinin “hastalık poliçe öncesinde başlamıştır” gerekçesiyle tazminat ödememesi, sigortalılar açısından önemli hak kayıplarına yol açmaktadır.
1. Hukuki Çerçeve
Sağlık sigortaları, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun (TTK) 1401 ve devamı maddelerinde düzenlenen mal sigortaları ve can sigortaları kapsamında değerlendirilir.
TTK m. 1435 ve 1436’ya göre:
“Sigorta ettiren, sözleşme kurulurken sigortacının sözleşmeyi yapıp yapmamaya veya şartlarını belirlemeye etkili olabilecek bütün halleri doğru ve eksiksiz bildirmekle yükümlüdür.”
Sağlık sigortasında bu hüküm, doğrudan hastalık geçmişine ilişkin beyan olarak karşımıza çıkar. Sigortalı, poliçe düzenlenmeden önceki sağlık durumunu doğru bildirmelidir; aksi halde sigortacı, tazminat ödeme yükümlülüğünden kurtulabilir.
2. Önceden Var Olan Hastalık Nedir?
2.1. Tanım
“Önceden var olan hastalık” (pre-existing condition), sigorta sözleşmesinin imzalanmasından önce kişide mevcut olan veya belirtileri başlayan, tanı konulmuş ya da henüz teşhis edilmemiş olsa da tıbben varlığı bilinen sağlık sorunudur.
Örnekler:
- Poliçe tarihinden önce teşhis konulan diyabet, hipertansiyon, kalp rahatsızlığı,
- Uzun süredir devam eden bel fıtığı, kanser, böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıklar.
2.2. Tıbbi Belirtiler ve Sigorta Hukukundaki Kıstas
Yargıtay, sadece tanı konulmuş olmayı değil, hastalığın klinik belirtilerinin poliçe öncesinde başlamış olmasını da pre-existing saymaktadır.
Yargıtay 11. HD 2018/3271 E., 2020/3486 K.:
“Sigorta sözleşmesinden önce hastalığın belirtileri ortaya çıkmışsa, hastalık poliçe tarihinden sonra teşhis edilse dahi önceden var olan hastalık sayılır.”
3. Sigortalının Beyan Yükümlülüğü
Sigortalı, poliçe düzenlenmeden önce geçirdiği operasyonları, sürekli kullandığı ilaçları, mevcut rahatsızlıklarını beyan etmek zorundadır.
Bu yükümlülük, dürüstlük kuralının (TMK m. 2) sigorta hukukundaki yansımasıdır.
3.1. Sigortacının Soru Sorma Yükümlülüğü
TTK m. 1436/1:
“Sigortacı, sözleşmenin yapılması sırasında sigorta ettirene sorular yöneltir.”
Dolayısıyla sigortacı, beyanları almakla yükümlüdür. Soru sorulmamışsa, sigortalının açıklama yükümlülüğü doğmaz.
Yargıtay 11. HD 2019/4720 K. kararında:
“Sigortacı, hastalık geçmişi hakkında soru sormamışsa, sigortalının bu hususta bildirimde bulunmaması ihlal sayılmaz.”
3.2. Beyan Yükümlülüğünün İhlali
Sigortalı hastalığını gizlemişse veya yanlış bilgi vermişse, sigortacı:
- Sözleşmeden dönebilir (TTK m. 1439),
- Ya da tazminatı reddedebilir.
Ancak bu hakkın kullanılabilmesi için sigortacının ihlali ispat etmesi gerekir.
4. İspat Yükü ve Delil Standartları
4.1. Kural
Sigorta tazminatının reddinde, ispat yükü sigortacıdadır.
Yargıtay 11. HD 2017/2151 E., 2019/4980 K.:
“Sigortacı, tazminatı reddediyorsa, hastalığın poliçe öncesi başladığını somut ve tıbbi delillerle ispat etmelidir.”
Sigorta şirketi sadece “hastalık eskiye dayanıyor olabilir” iddiasında bulunarak tazminattan kaçınamaz.
4.2. Delil Türleri
Sigortacı, aşağıdaki delillerle iddiasını ispatlamalıdır:
- Poliçe öncesi sağlık beyan formu,
- Hastane kayıtları, tıbbi raporlar,
- Doktor görüşleri veya ilaç reçeteleri,
- SGK sağlık provizyon kayıtları.
Buna karşılık, sigortalı da hastalığın poliçeden sonra başladığını belgeleyerek karşı delil sunabilir.
5. Yargıtay İçtihatları Işığında Değerlendirme
5.1. Yargıtay 11. HD 2019/10345 E., 2021/4729 K.
“Hastalığın poliçe tarihinden önce var olduğunun ispatı, sigortacının yükümlülüğündedir. Poliçe sonrası teşhis konulmuşsa, aksi ispat edilmedikçe teminat kapsamındadır.”
5.2. Yargıtay 17. HD 2018/6031 K.
“Sigortalı, poliçe düzenlenirken hastalığını bildirmemişse, ancak sigortacı hastalık geçmişine ilişkin soru sormamışsa, tazminat reddi mümkün değildir.”
5.3. Yargıtay 11. HD 2020/2403 K.
“Sigortalının hastalığı gizlediği iddiası, soyut raporlarla değil, bilimsel verilerle kanıtlanmalıdır.”
Bu kararlar, sigortalı lehine ispat dengesini koruyarak keyfi tazminat retlerinin önüne geçmeyi amaçlamaktadır.
6. Uygulamada Karşılaşılan Sorunlar
6.1. “Belirti – Hastalık” Ayrımı
Birçok dosyada, sadece geçici bir belirti veya ön bulgu, “önceden var olan hastalık” olarak yorumlanmaktadır.
Oysa tıbben hastalık sayılabilmesi için, belirli bir teşhis veya organ fonksiyon kaybı gerekir.
6.2. Genel Sağlık Formlarının Belirsizliği
Sigorta şirketleri genellikle standart formlar kullanmakta; “herhangi bir hastalığınız var mı?” gibi belirsiz sorular sormaktadır. Bu da beyan yükümlülüğünün sınırlarını muğlaklaştırır.
6.3. Tıbbi Kayıtların Erişimi
Poliçe öncesi sağlık kayıtlarının farklı kurumlarda bulunması nedeniyle, sigortacı çoğu zaman yeterli delile ulaşamamaktadır. Bu da gereksiz tahkim veya dava süreçlerini uzatır.
6.4. Tazminatın Kısmen Ödenmesi
Bazı sigortacılar, hastalığın poliçe öncesi başladığını ileri sürüp tazminatın bir kısmını ödemekte; bu durumda sigortalı hem hukuki hem ekonomik olarak mağdur olmaktadır.
7. Çözüm Önerileri
- Sağlık Beyan Formları Standartlaştırılmalı:
Belirsiz sorular yerine, sistematik ve hastalık bazlı formlar kullanılmalıdır. - Tıbbi Rapor ve İlliyet Bağı İncelenmeli:
Hastalığın poliçe öncesi varlığı ancak illiyet bağı kurulursa teminat dışı sayılmalıdır. - Sigorta Tahkim Sistemi Etkinleştirilmeli:
Tahkim Komisyonu’nun uzman sağlık bilirkişileriyle çalışması sağlanmalıdır. - Yargıtay İçtihatları Birleştirilmeli:
Farklı daire kararları arasındaki yorum farklılıkları (örneğin 11. HD ile 17. HD) giderilmelidir. - Sigortalı Lehine Yorum İlkesi Güçlendirilmelidir:
TTK m. 1451 gereğince, sigorta sözleşmeleri sigortalı lehine yorumlanmalı; şüphe durumunda teminat lehine çözülmelidir.
8. Uyuşmazlık Çözümü
8.1. Sigorta Tahkim Komisyonu
Sigortalı, tazminat talebi reddedildikten sonra Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvurabilir.
400.000 TL’ye kadar olan uyuşmazlıklarda tahkim kararı kesin niteliktedir.
Bu süreç genellikle 4-6 ay içinde sonuçlanır.
8.2. Mahkeme Yolu
Sigorta tahkimine gitmeyen sigortalılar, Asliye Ticaret Mahkemesi nezdinde dava açabilir.
Mahkeme, genellikle adli tıp veya bağımsız sağlık bilirkişilerinden rapor alarak karar verir.
Yargıtay, bilirkişi raporlarının “somut ve bilimsel verilere” dayanması gerektiğini sıkça vurgulamaktadır.
9. Sonuç
Sağlık sigortalarında önceden var olan hastalık kavramı, sigortacılıkta hem etik hem hukuki açıdan hassas bir denge noktasıdır.
Sigortacı, rizikoyu doğru değerlendirmek isterken, sigortalı da korunma amacını gerçekleştirmek istemektedir.
Yargıtay içtihatları, ispat yükünün sigortacıda olduğunu açıkça ortaya koymuş; illiyet bağı bulunmayan durumlarda tazminatın reddedilemeyeceğini belirtmiştir.
Sonuç olarak;
- Sigortacılar tazminat reddi için somut tıbbi delil sunmalı,
- Sigortalılar beyan yükümlülüklerini dürüstlük kuralı çerçevesinde yerine getirmeli,
- Tahkim ve mahkemeler illiyet bağını objektif ölçütlerle değerlendirmelidir.
Bu yaklaşımla hem sigorta sektöründeki güven korunacak hem de sigortalı hakları adil biçimde güvence altına alınacaktır.
Gözdenur TURNA
About Post Author
