MALULİYET TAZMİNATI

MALULİYET TAZMİNATI

Kelime anlamı ‘’sakatlık, eksiklik durumu’’ olan Maluliyet; hastalık, kaza veya doğal afet sonucunda bireyin beden bütünlüğünde ortaya çıkan kısıtlılık, azalma durumudur.[1] Sigorta poliçelerindeki maluliyet ifadesi ise sigortalı tarafın, sigortalı olduğu süreçte yaşamış olduğu olumsuz durumlar neticesinde bedensel zarara uğraması durumudur. 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun ‘’malul sayılma’’ adlı 25. maddesine göre: ‘’Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60’ını, (c) bendi kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün en az % 60’ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malûl sayılır.’’[2]

Maluliyet; geçici, kalıcı, tam ve kısmi olmak üzere dört biçimde ortaya çıkmaktadır. [3]

• Tam Maluliyet: Hastalık, kaza, doğal afet, terör saldırısı gibi olaylar neticesinde bireyin beden bütünlüğü bozulur, vücut fonksiyonları tek başına kendine yetemez duruma gelir ve birey, ekonomik bağımsızlığını devam ettirmek için çalışabilecek temel fonksiyonlarını yitirmektedir. [4]

• Kısmi Maluliyet: Hastalık, kaza, saldırı gibi durumlar sonucunda bedenin bir veya birden çok bölgesinde işlev bozukluğu durumunun ortaya çıkmasıdır. Organların kopması, kemiklerin kırılması, ezilme sonucu el, kol, ayak veya bacak gibi uzuvların kaybı, kısmi maluliyet kapsamında değerlendirilmektedir.

• Geçici Maluliyet: Birey, yaşadığı olumsuz durumlar karşısında tedavi edilebilir bir biçimde malul hale getirilmektedir. Bireyin belli organlarının alçıya alınması, ameliyat olması, tıbbi sargının yapılması gibi durumlar, bireyin beden bütünlüğünü geçici biçimde kısmen ya da tamamen bozabilmektedir.

• Kalıcı Maluliyet: Kaza, hastalık, saldırı, doğal afet neticesinde bireyin bedeninde ömür boyunca devam edecek bir zararın oluşması durumunu anlatmaktadır ve kısmi ya da tam oluşabilmektedir.

Maluliyet, birçok sigorta poliçesinde güvence kapsamında tutulmaktadır ve maluliyet içermekte olan temel sigorta türleri bulunmaktadır. Ferdi Kaza Sigortası, Sağlık Sigortası ve Hayat Sigortası’nın da dahil olduğu birçok sigorta türü, maluliyet durumlarından olan tam ve kısmi maluliyetleri güvence altına almaktadır ve poliçe kapsamındaki durumlar neticesinde ortaya çıkan maluliyetlerde sigortalı tarafın zararlarını ve tedavi masraflarına karşılamaktadır.

• Hayat Sigortası: Hayat sigortasından yararlanan birey, sigortalı olduğu sürece çeşitli nedenlerden dolayı kısmi ya da tam maluliyet durumuyla karşılaşılması durumunda, tedavi masrafları ve yaşamsal gereksinimler sigorta paketince karşılanmaktadır.

• Ferdi Kaza Sigortası: Sigorta türüne sahip olan birey, yaşanan trafik kazası neticesinde maluliyet hali yaşarsa, tedavi masrafları ve temel gereksinimler Ferdi Kaza Sigortası kapsamında değerlendirilmektedir.

• Sorumluluk Sigortaları: Sorumluluk sigortası yaptıran bir bireyin, ihmali ya da önlem alınmamasından dolayı üçüncü kişilerin malul hale gelme durumunda, sigortalı tarafın üçüncü kişiye ödemesi gereken maddi tazminatı sorumluluk sigortası öder.

İnsan bedenindeki organ ve sistemlerin tam kapasiteyle çalışması durumunda günlük yaşamın ve çalışmaların yürütülmesinde herhangi bir sorun, kısıtlılık durumu oluşmazken; çeşitli organ ve sistemlerde herhangi bir hastalık neticesinde bireyin günlük yaşantısında ortaya çıkan bir kısıtlılık, eksiklik durumu maluliyet durumunu yansıtır. Bireyin tam(%100) kabul edilen beden bütünlüğündeki eksiklik-kısıtlılık oranı maluliyet derecesi olarak tanımlanır. Bireyin bir ya da birden çok organ ve sisteminde minimum %20 ve üzerinde bir eksiklik durumu ortaya çıkması halinde bireyin günlük yaşantısına kısıtlılık olarak yansımaktadır.

MALULİYET TESPİT İŞLEMLERİ

Maluliyet tespit işlemleri, sigortalı çalışan bireylerin çalışma gücü kaybının seviyesinin belirlenmesine yardımcı olmaktadır. Sigortalı olarak herhangi bir işyerinde çalışan bireyler, çeşitli nedenlerden dolayı iş kazasına veya meslek hastalığına uğradığında malul haline gelerek belirli haklara sahip olmaktadırlar.[5]

Çalışan bireyin yaşanan kaza nedeniyle iş görme ve iş yapabilme kabiliyetindeki kaybın belirlenmesi, devlete ait resmi kurumların yaptığı maluliyet tespit işlemleri ile belirlenmektedir. İş kazasına uğrayan sigortalı çalışan bireylerin, ülkedeki kanunlara göre malul diye kabul edilmesi için bu maluliyet tespit işlemlerinin yapılması gerekir.

MALULİYET BAŞVURUSU NEREYE YAPILIR

Maluliyet durumu tespiti için iş gücü kaybına uğrayan sigortalı birey tarafından bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü ya da merkezlerinin ilgili servislerine başvurulmaktadır. Bu belgeyi almak isteyen sigortalı çalışan bireyler ilgili yerlere bir dilekçeyle başvurduktan sonra ilgili devlet servisleri başvuru talebini onaylar ve ilgili servislerce sağlık kurulu raporlarının alınacağı görevli hastanelere sevk edilmesi gerçekleştirilir. Sigortalı çalışan bireylerin talepte bulunduğu tarih itibariyle son 6 ay içinde devlete ait resmi kurumlarca yetkilendirilmiş hastaneler tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının bulunması durumunda sevk işlemi yapılmadan ilgili raporlara göre işlem gerçekleştirilir. Kamu görevlisi çalışanları ise alacakları sağlık kurulu raporu ve talep dilekçelerini çalışmakta oldukları kuruma sunmaları gerekmektedir.

MALULİYET TESPİTİ KİMLER TARAFINDAN YAPILIR

Maluliyet tespit işlemleri, doktorlardan ve diş hekimlerinden oluşan Kurum Sağlık Kurulları tarafından yerine getirilmektedir. Bu doktorlar ve diş hekimleri, malullük başvurusunda bulunan bireyin çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma durumunu, görevlerini ifa edemeyecek biçimde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkilidir. Maluliyet tespit işlemiyle birlikte malullük başvurusunda bulunan bireyin meslekteki kazanma ve çalışma gücü kaybı oranları resmi bir biçimde tespit edilebilecektir.

Sağlık kurulundaki yetkili doktorlar tarafından yapılan değerlendirmeler sonucunda, sigortalı çalışan birey hakkında maluldür ya da malul değildir kararları verilmektedir. Bu kararların dışında duruma göre kurulca ara karar da verilebilmektedir.