Hastalık Sigortası Genel Şartları Nelerdir

Madde 1 – Tanımlar

• Hastalık: Poliçe başlangıcından sonra ortaya çıkan ve hekim tarafından tıbben teşhis edilen anormal hal.

• Kaza: Ani, dıştan gelen, sigortalının iradesi dışında gelişen olay.

• Tedavi Giderleri: Muayene, tetkik, görüntüleme, laboratuvar, ameliyat, hastane, ilaç, tıbbi malzeme, rehabilitasyon ve tıbbi nakil giderleri (poliçe limit/teminatlarına tabidir).

• Ağ (Network) Kurum: Sigortacı ile anlaşmalı sağlık hizmet sunucuları listesinde yer alan kurum.

• Provizyon: Tedavi öncesi/sonrası harcamanın poliçe kapsamında olup olmadığının sigortacı nezdinde teyidi.

• Muafiyet/Katilim Payı: Sigortalının üstlendiği kısım (yüzde veya tutar).

• Bekleme Süresi: Poliçe başlangıcından itibaren özel şartlarda düzenlenen süre boyunca teminat dışı kabul edilen dönem.

• Önceden Mevcut Hastalık: Poliçe başlangıcından önce var olan ve tıbben ispat edilebilir bulgularla ortaya konulabilen durum.

Madde 2 – Yorum İlkesi
Şüphe halinde, tüketici lehine yorum ilkesi (TTK ve 6502 sayılı Kanun kapsamında tüketici sıfatı mevcutsa) gözetilir; ancak özel şart açıkça risk kapsamını daraltıyorsa özel şart hükümleri uygulanır.

---

BÖLÜM II – TEMİNAT KAPSAMI VE İSTİSNA HALLER

Madde 3 – Teminat Kapsamı
Sigorta, poliçe süresi içinde sigortalının hastalanması ve/veya kaza sonucu yaralanması sebebiyle tıbben gerekli ve makul tedavi giderlerini; ayrıca kararlaştırılmışsa gündelik/iş göremezlik tazminatını poliçe/sigorta sertifikasında yazılı teminat türleri, plan, limit, alt limit, muafiyet ve katılım payı çerçevesinde karşılar.

• Teminat Türleri (Örnekleme):
  a) Ayakta Tedavi: Muayene, tetkik, görüntüleme, reçeteli ilaç.
  b) Yatarak Tedavi: Ameliyat, yoğun bakım, oda–refakatçi, ameliyathane, tıbbi sarf.
  c) Acil Haller: Hayati risk taşıyan durumlar (Listesi Ek-2).
  d) Tıbbi Nakil ve Defin Nakli: Tıbben gerekli nakil; defin nakli (özel şartta varsa).
  e) Doğum Teminatı: Bekleme süresi ve limitlerine tabi (özel şartla).
  f) Yurt Dışı Teminatı: Coğrafi sınır ve kur çevrimi kurallarıyla (Madde 5 ve 19).

Madde 4 – Teminat Dışı Haller (Genişletilmiş)
Aşağıdakiler poliçe kapsamında değildir (zorunlu kamu düzeni hükümleri saklıdır):

1. Savaş, benzeri harekât, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç karışıklıklar; nükleer riskler.

2. Kasten suç işlemek veya teşebbüs, intihara teşebbüs, bilerek ağır tehlikeye maruz kalma (kurtarma hali hariç).

3. Deprem, sel, volkanik patlama, heyelan (özel klozla teminat verilebilir).

4. Uyuşturucu/psikotrop madde kullanımı sonucu doğan haller; alkol kötüye kullanımına bağlı durumlar (özel şart aksi düzenlemedikçe).

5. Önceden mevcut hastalık ve komplikasyonları (özel şartla kapsam altına alınmadıkça; bekleme süresi ve beyan ilkesi saklı).

6. Kozmetik/estetik amaçlı işlemler; diş sağlığı (acil travma hariç) – özel plan varsa uygulanır.

7. Deneysel/klinik araştırma kapsamındaki tedaviler; tıbben gerekliliği kanıtlanmayan uygulamalar.

8. Sporcu lisansı kapsamında profesyonel spor faaliyetlerine ilişkin riskler (özel kloz yoksa).

9. Gebelik tarama paketleri/doğum (özel teminat yoksa); kısırlık/infertilite tetkik ve tedavileri (özel plan yoksa).

10. Alternatif/komplementer tıp uygulamaları (özel plan yoksa).

11. Network dışı kurumlarda provizyonsuz yapılan giderler (özel şart hükümleri çerçevesinde istisnaen iade edilebilir).

12. Ceza veya idari yaptırımı gerektiren eylemlerden doğan yaralanmalar (kurtarma hali hariç).

Madde 5 – Coğrafi Sınır ve Yabancı Para
Coğrafi kapsam poliçede açıkça yazılır (Türkiye / Avrupa / Tüm Dünya gibi). Yurt dışı tedavelerde; poliçe para birimi esas alınır. Kur çevrimi, ödeme belgelerinin tarihi itibarıyla TCMB döviz satış kuru üzerinden yapılır (özel şart aksini düzenleyebilir).

---

BÖLÜM III – SÜRE, BAŞLANGIÇ, PRİM VE BEYAN

Madde 6 – Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Aksi kararlaştırılmadıkça poliçe, üzerinde yazılı başlangıç gününde saat 12:00’de başlar ve bitiş gününde saat 12:00’de sona erer (Türkiye saati).

Madde 7 – Beyan Yükümlülüğü (Sözleşme Kurulurken)
Sigortacı, teklifname/poliçe ve eklerinde yer alan beyanlara dayanır. Sigorta ettiren/sigortalı doğru ve eksiksiz beyanla yükümlüdür.

• Kasıtlı yanlış/eksik beyan hâlinde sigortacı, durumu öğrendiği tarihten itibaren ……… ay içinde sözleşmeden cayabilir; risk gerçekleşmişse ödemeden kaçınır; prime hak kazanır.

• Kasıt yoksa, sigortacı ……… ay içinde ya fesheder ya da prim farkı talebiyle sözleşmeyi sürdürür; talep edilen fark ……… gün içinde kabul edilmezse fesih gerçekleşir.

• Cayma/fesih/prim farkı talebi süresinde kullanılmazsa düşer.

• Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya fesih süresi/ihbarın hüküm ifade süresi içinde risk gerçekleşirse, tazminattan oransal indirim yapılır (tahakkuk eden prim / edilmesi gereken prim).

Madde 8 – Poliçe Süresince Değişikliklerin İhbarı
Riski ağırlaştıran değişiklikler en geç ……… gün içinde sigortacıya yazılı ihbar edilir. Sigortacı ……… gün içinde feshedebilir veya prim farkı talep edebilir; fark kabul edilmezse fesih olur. Kullanılmayan haklar düşer.

Madde 9 – Prim ve Sorumluluğun Başlangıcı
Prim peşin veya taksitli ödenir; ilk taksit ödenmedikçe sorumluluk başlamaz (poliçenin ön yüzünde belirtilir). Vadesinde ödenmeyen prim için sigortacı iadeli taahhütlü/noter ihtarıyla ……… ay süre verir; ödenmezse sözleşme munfesih olur; geçen sürenin primi gün esasıyla tahsil edilir.

---

BÖLÜM IV – RİZİKO GERÇEKLEŞMESİ ve HASAR SÜRECİ

Madde 10 – İhbar, Provizyon ve Tıbbi Süreç

1. İhbar: Riziko öğrenildiği tarihten itibaren ……… gün içinde sigortacıya yazılı bildirim yapılır; olayın yeri/tarihi/nedeni ve hekim raporu sunulur.

2. Provizyon: Ağ kurumlarda provizyon alınması esastır. Acilde provizyonsuz hizmet verilmesi gerekirse, ilk fırsatta bildirim ve belge ibrazı yapılır.

3. Tedaviye Başlama ve Özen: Derhâl tedavi; sigortacının görevlendireceği hekim(ler)ce kontrole izin; tıbbi tavsiyelere uyma yükümlülüğü.

4. Belgelendirme: Fatura, epikriz, tetkik sonuçları, reçete, ödeme dekontları, sevk/raporlar, SGK/diğer sigorta ödeme dökümleri ibraz edilir.

5. Uyulmaması: Kasten ihlal halinde hak kaybı; kusurla ihlal ve sonuçların ağırlaşması halinde ağırlaşan kısımdan sorumluluk yok.

Madde 11 – Masrafların Tespiti ve Uyuşmazlık (Hakem–Bilirkişi)
Taraflar masraf miktarında anlaşamazsa; hakem-bilirkişi usulü işletilir:

• Tek hakemde anlaşma sağlanamazsa, her taraf bir hakem seçer; 7 gün içinde üçüncü hakem belirlenir; anlaşılamazsa tedavi yerindeki ticaret mahkemesi başkanı atama yapar.

• Üçüncü hakem yalnız taraf hakemlerinin anlaşamadığı hususlarda karar verir.

• Kararlar kesin olup tarafları bağlar; açıkça gerçek durumdan önemli sapma varsa, tebliğden itibaren 1 hafta içinde iptal davası açılabilir.

• Ücret: Her taraf kendi hakeminin ücretini, üçüncü hakemin ücretini yarı yarıya öder.

• Alacak, aksi kararlaştırılmadıkça hakem-bilirkişi kararıyla muaccel olur; zamanaşımı kesin rapor tebliği ile işlemeye başlar (TTK m.1420 saklı).

Madde 12 – Ödeme Şekli ve İstisnalar

• Doğrudan ödeme (network kurum): Sigortacı, anlaşmalı kuruma doğrudan ödeme yapabilir.

• İade (non-network): Sigortalı önce öder; belgelerle başvurur; poliçe limiti, muafiyet ve katılım payı düşülerek iade yapılır.

• SGK/diğer sigorta tarafından karşılanan tutarlar düşülür; mükerrer ödeme yapılmaz.

• Makul ve tıbben gerekli olmayan giderler ödenmez.

Madde 13 – Halefiyet (Rücu) ve Müşterek Sigorta
Sigortacı ödediği tazminat kadar, sorumlu üçüncü kişilere karşı halef olur (TTK). Birden çok sigortacı söz konusu ise, teminat oranında paylaşım esası uygulanır; çifte sigorta halinde ilgili mevzuat hükümleri geçerlidir.

---

BÖLÜM V – ÖZEL DÜZENLEMELER

Madde 14 – Bekleme Süreleri ve Önceden Mevcut Hastalık
Özel şartlarda bekleme süresi öngörülebilir (ör. ayakta 30 gün; doğum 12 ay). Önceden mevcut hastalıklar, özel kloz veya sağlık beyanı değerlendirmesi ile kapsam altına alınmadıkça teminat dışıdır.

Madde 15 – Muafiyet ve Katılım Payı
Her teminat kaleminde muafiyet (ör. yıllık 1.000 TL) ve/veya katılım payı (ör. %20) belirlenebilir. Bu tutarlar net tazminattan mahsup edilir.

Madde 16 – Ağ (Network) Kurallarına Uyma
Ağ içi kurum kullanımında daha yüksek limitler/düşük katılım payları uygulanabilir. Ağ dışı kullanımlarda özel şart hükümleri geçerlidir. Acil hallerde en yakın sağlık kuruluşu esastır.

Madde 17 – Yardım/Asistans Hizmetleri
24/7 çağrı merkezi, acil organizasyon, tıbbi nakil/geri dönüş, refakatçi düzenlemeleri asistans şirketi üzerinden yürütülür (Ek-3 Hizmet Broşürü).

Madde 18 – Vergi, Resim ve Harçlar
Poliçe düzenleme ve tazminat ödemelerine ilişkin vergi, resim ve harçlar yürürlükteki mevzuata göre tahsil/ödenir.

Madde 19 – Kur, Enflasyon ve Endeksleme (Varsa)
Yıllık yenilemede tıbbi enflasyon ve hasar/prim performansına göre prim ve limitler endekslenebilir (özel şartta formülize edilir).

Madde 20 – KVKK ve Sırların Saklı Tutulması
Sigortacı ve görevlendirdiği hizmet sağlayıcılar, 6698 sayılı KVKK uyarınca veri sorumlusu/sorumluları sıfatıyla kişisel verileri işler; Aydınlatma Metni ve Açık Rıza (gerekirse) Ek-4’te yer alır. Sır saklama yükümlülüğü (Genel Şart m.12) ve mesleki gizlilik esastır.

---

BÖLÜM VI – TEBLİGAT, UYUŞMAZLIK, ZAMANAŞIMI

Madde 21 – Tebligat ve Bildirim
Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigortacı merkezine veya yetkili acenteye yazılı/UETS ile yapılır. Sigortacının tebliğleri poliçede kayıtlı son adres/elektronik adrese yapılır.

Madde 22 – Uyuşmazlık Çözümü ve Sigorta Tahkimi
Öncelikle müzakere ve hakem-bilirkişi usulleri uygulanır. Çözülemezse, 5684 sayılı Kanun m.30 uyarınca Sigorta Tahkim Komisyonu nezdinde başvuru hakkı saklıdır. Tahkime gidilmemesi halinde yetkili yargı merci ticaret mahkemeleridir (aşağıdaki yetki hükmü saklı).

Madde 23 – Yetkili Mahkeme
Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklarda;

• Sigorta ettiren/sigortalı tarafından açılacak davalarda: Sigortacının merkezinin veya sözleşmeye aracılık eden acentenin ikametgâhının bulunduğu yer yahut rizikonun gerçekleştiği yer mahkemeleri;

• Sigortacı tarafından açılacak davalarda: Davalının ikametgâhının bulunduğu yer ticaret mahkemeleri yetkilidir.

Madde 24 – Zamanaşımı
Sigorta sözleşmesinden doğan talepler, TTK m.1420 uyarınca 2 yıl içinde zamanaşımına uğrar; sorumluluk sigortalarında zarar görenin rücu hakkına ilişkin taleplerde 10 yıl (bu poliçe türü bakımından ilgili hükümler saklıdır). Özel kanunlarda öngörülen daha uzun/kısa süreler saklıdır.

---

BÖLÜM VII – ÇEŞİTLİ HÜKÜMLER

Madde 25 – Yürürlük, Devir ve Sona Erme
Poliçe, primin/ilk taksidin ödenmesiyle yürürlüğe girer. Sigortalı lehine devredilemez (özel onay yoksa). Sürenin bitiminde kendiliğinden sona erer; taraflar yenileme şartlarını müzakere edebilir.

Madde 26 – Özel Şartlar ve Klozlar
Genel şartlara ve (varsa) klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar poliçeye dercedilebilir:

• Doğum teminatı klozu (bekleme süresi/limit),

• Yurt dışı kapsam klozu (coğrafi bölge/limit/kur),

• Spor klozu, diş/dolgu/ortodonti klozu,

• Önceden mevcut hastalık kapsama alma klozu (prim farkı/özel muafiyet),

• Tıbbi cihaz ve rehabilitasyon klozu, vb.

Madde 27 – Mücbir Sebep
Tarafların kontrolü dışında gelişen ve borcun ifasını imkânsızlaştıran durumlarda (savaş, doğal afetler, yaygın salgın vb.), yükümlülükler mücbir sebep süresince askıda kalır; sona erme/uyarlama müesseseleri uygulanabilir.

Madde 28 – Bütünlük ve Öncelik
Poliçe, sigorta sertifikası, ekler, genel/özel şartlar bir bütündür. Çelişkide özel şartlar önceliklidir; yazılı kloz yoksa genel şartlar uygulanır.

---

EKLER (Örnek Liste)

• Ek-1: Katılımcı/Sigortalı Listesi (Grup poliçelerde)

• Ek-2: Acil Haller Listesi ve Kılavuzu

• Ek-3: Asistans Hizmet Broşürü ve İletişim

• Ek-4: KVKK Aydınlatma Metni ve Gerekirse Açık Rıza

• Ek-5: Network (Anlaşmalı Kurumlar) Listesi

• Ek-6: Teminat–Limit–Muafiyet–Katılım Payı Tablosu

• Ek-7: Yurt Dışı Kullanım ve Kur Çevrimi Esasları

• Ek-8: Talep ve Belgelendirme Kontrol Listesi (Hasar Dosyası)

---

DOLDURULACAK BOŞLUKLAR / PARAMETRE TABLOSU (Pratik Şema)

---

Notlar (Uygulama Tavsiyeleri – Avukat Gözünden)

• Beyan ve sağlık beyanı formları mutlaka ek yapılmalı; önceden mevcut hastalık kavramı epikriz ve tetkik referanslarıyla somutlaştırılmalı.

• Network dışı kullanımda iade oranı (ör. “ağ dışı faturada %80 iade, katılım %20”) açık yazılmalı.

• Doğum teminatı için bekleme süresi, sezaryen/normal ayrımı ve yenidoğan kapsamı ayrı paragraflar hâlinde düzenlenmeli.

• Kur çevrimi ve tarih (fatura/ödeme) net belirlenmeli; TCMB satış kuru referansı iyi iş görür.

• Asistans süreçlerinde acil tanımı (Ek-2) daraltılmamalı; aksi hâlde tüketici uyuşmazlığı riski doğar.

• Zamanaşımı (TTK m.1420) iki yıl – metinde açık ve görünür olmalı; ayrıca hakem-bilirkişi ve tahkim yolları kullanıcı dostu anlatılmalı.