1. Noter Onaylı Organ Bağışı Bildirimi (Resmî Formata Yakın)

T.C. …………… NOTERLİĞİ

ORGAN BAĞIŞI BİLDİRİMİ

2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun uyarınca, ölümümden sonra tıbben kullanılabilir bulunması halinde, organ ve dokularımın bağışlanmasını kabul ve beyan ederim.

Seçenekler (bağışçı tarafından işaretlenecektir):

• Tüm organlarımı bağışlıyorum.

• Yalnızca aşağıda yazılı organlarımı bağışlıyorum:
  …………………………………………………………………..
  …………………………………………………………………..

• Tüm vücudumu bilimsel araştırma ve tıp eğitimi için bağışlıyorum.

Sınırlamalar / Özel Dilekler:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Organ Bağışında Bulunanın:

• Adı Soyadı: …………………………………………

• T.C. Kimlik No: …………………………………….

• Doğum Tarihi ve Yeri: …………………………….

• Adresi: ……………………………………………….

• İmzası: ………………………………………………

Şahitler:

1. Adı Soyadı: ……………………… / T.C. No: ………………… / İmza: …………………

2. Adı Soyadı: ……………………… / T.C. No: ………………… / İmza: …………………

Düzenleme Şekliyle İşbu Organ Bağışı Bildirimi tarafımızca imzalanmış olup, …………. Noterliği’nde tescil edilmiştir.

Tarih: ……… / ……… / ………
Noter Mühür ve İmzası

 2. Hastane / Sağlık Müdürlüğü İçin Basitleştirilmiş Form

ORGAN BAĞIŞI BİLDİRİM FORMU

Ben, aşağıda bilgileri yazılı kişi; 2238 sayılı Kanun gereğince, ölümümden sonra organ ve dokularımın bağışlanmasını kabul ediyorum.

Seçenekler:

• Tüm organlarımı bağışlıyorum.

• Yalnızca şu organlarımı bağışlıyorum: …………………………………

• Tüm vücudumu bilimsel araştırma ve tıp eğitimi için bağışlıyorum.

Özel Dilekler:
…………………………………………………………

Organ Bağışında Bulunanın:
Adı Soyadı: ……………………………………
T.C. Kimlik No: ………………………………
Adres: …………………………………………
İmza: …………………………………………

Şahitler:

1. ………………………………………… / İmza

2. ………………………………………… / İmza

Tarih: ………/………/………

                                                                                    HUKUK FAKÜLTESİ ÖĞRENCİSİ YAĞMUR YORULMAZ