Bestaande aandoeningen en bewijslast bij ziektekostenverzekeringen
Bestaande aandoeningen en bewijslast bij ziektekostenverzekeringen
Ingang
Zorgverzekeringen zijn contracten die individuen financiële bescherming bieden tegen hoge behandelingskosten die kunnen voortvloeien uit ziekte of een ongeval. Een veelbesproken kwestie in de praktijk is echter de uitsluiting van dekking voor reeds bestaande aandoeningen.
Deze situatie geeft aanleiding tot veel geschillen over zowel de meldingsplicht als de bewijslast . Met name de weigering van verzekeringsmaatschappijen om een vergoeding uit te betalen op grond van het argument dat "de ziekte al bestond voordat de polis werd afgesloten" leidt tot aanzienlijk verlies van rechten voor polishouders.
1. Juridisch kader
Ziektekostenverzekeringen vallen onder de noemer schadeverzekeringen en levensverzekeringen zoals geregeld in artikel 1401 en volgende artikelen van het Turkse Wetboek van Koophandel (Wet nr. 6102) .
Volgens artikel 1435 en 1436 van het Turkse Wetboek van Koophandel:
"De verzekerde is verplicht de verzekeraar nauwkeurig en volledig te informeren over alle omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de beslissing van de verzekeraar om de overeenkomst aan te gaan of om de voorwaarden ervan vast te stellen bij het sluiten van de overeenkomst."
Bij ziektekostenverzekeringen heeft deze bepaling direct betrekking op een verklaring van medische voorgeschiedenis . De verzekerde moet zijn of haar gezondheidstoestand nauwkeurig opgeven voordat de polis wordt afgesloten; anders kan de verzekeraar zijn verplichting tot uitbetaling van een vergoeding verliezen.
2. Wat is een reeds bestaande aandoening?
2.1. Definitie
Met een "bestaande aandoening" wordt een gezondheidsprobleem bedoeld dat bestaat of waarvan de symptomen beginnen voordat de verzekeringsovereenkomst wordt getekend, ongeacht of er al een diagnose is gesteld of dat deze nog niet is gesteld, maar medisch wel bekend is.
Voorbeelden:
- Diabetes , hoge bloeddruk , hartaandoeningen gediagnosticeerd vóór de ingangsdatum van de polis ,
- Langdurige chronische aandoeningen zoals hernia's , kanker en nierfalen
2.2. Medische kenmerken en criteria in de verzekeringswetgeving
Het Hooggerechtshof beschouwt niet alleen een diagnose, maar het optreden van klinische symptomen van de ziekte vóór de ingang van de polis als reeds bestaand.
11e Civiele Kamer van het Hooggerechtshof, zaaknummer 2018/3271, uitspraaknummer 2020/3486:
"Als de symptomen van de ziekte zich voordeden vóór het afsluiten van de verzekering, wordt dit beschouwd als een reeds bestaande aandoening, zelfs als de diagnose na de ingangsdatum van de polis wordt gesteld."
3. Openbaarmakingsverplichting van de verzekerde
De verzekerde is verplicht om alle operaties die vóór het afsluiten van de polis zijn uitgevoerd , alle medicijnen die hij of zij regelmatig gebruikt en alle bestaande gezondheidsproblemen te melden. Deze verplichting weerspiegelt het beginsel van goede trouw (Turks Burgerlijk Wetboek, artikel 2) in het verzekeringsrecht.
3.1. Verplichting van de verzekeraar om vragen te stellen
Artikel 1436/1 van het Turkse Wetboek van Koophandel:
"De verzekeraar stelt de verzekerde vragen tijdens het afsluiten van het contract."
De verzekeraar is daarom verplicht de verklaringen te verkrijgen. Als er geen vragen worden gesteld, is de verzekerde niet verplicht informatie te verstrekken.
In uitspraak nummer 2019/4720 verklaarde de 11e burgerlijke kamer van het Hooggerechtshof van Beroep het volgende:
"Als de verzekeraar niet naar de medische geschiedenis van de verzekerde heeft gevraagd, vormt het niet verstrekken van deze informatie door de verzekerde geen contractbreuk."
3.2. Schending van de openbaarmakingsplicht
Als de verzekerde zijn of haar ziekte heeft verzwegen of valse informatie heeft verstrekt, zal de verzekeraar:
- Het contract kan worden beëindigd (Turks Handelswetboek, artikel 1439).
- Of ze kunnen de compensatie weigeren.
Om dit recht uit te oefenen, moet de verzekeraar echter bewijzen .
4. Bewijslast en bewijsstandaarden
Regel 4.1
In gevallen van afwijzing van een verzekeringsuitkering rust de bewijslast bij de verzekeraar.
Hooggerechtshof, 11e burgerlijke kamer, zaaknummer 2017/2151, uitspraaknummer 2019/4980.
"Als de verzekeraar de vergoeding weigert, moet hij met concrete medische bewijzen aantonen dat de ziekte is begonnen voordat de polis werd afgesloten."
Een verzekeringsmaatschappij kan niet ontkomen aan het betalen van een schadevergoeding door simpelweg te beweren dat "de aandoening mogelijk al bestond vóór de behandeling".
4.2. Soorten bewijs
De verzekeraar moet zijn claim bewijzen met het volgende bewijsmateriaal:
- Gezondheidsverklaring voorafgaand aan de verzekering .
- Ziekenhuisdossiers, medische rapporten,
- Meningen of voorschriften,
- SGK-gezondheidszorgdossiers.
Omgekeerd kan de verzekerde tegenbewijs leveren door aan te tonen dat de ziekte is begonnen nadat de polis was afgesloten.
5. Evaluatie in het licht van de jurisprudentie van het Hooggerechtshof
5.1. Hooggerechtshof, 11e burgerlijke kamer, zaaknummer 2019/10345, uitspraaknummer 2021/4729.
“De bewijslast dat de ziekte al bestond vóór de ingangsdatum van de polis ligt bij de verzekeraar. Als de diagnose na de ingangsdatum van de polis wordt gesteld, is de ziekte gedekt, tenzij het tegendeel wordt bewezen.”
5.2. Hooggerechtshof, 17e burgerlijke kamer, zaaknummer 2018/6031.
"Als de verzekerde zijn of haar ziekte niet heeft gemeld bij het afsluiten van de polis, maar de verzekeraar geen navraag heeft gedaan naar de medische voorgeschiedenis, is weigering van de vergoeding niet mogelijk."
5.3. Hooggerechtshof, 11e burgerlijke kamer, zaaknummer 2020/2403.
"De bewering dat de verzekerde zijn ziekte heeft verzwegen, moet worden bewezen met wetenschappelijke gegevens, niet met abstracte rapporten."
Deze beslissingen zijn bedoeld om willekeurige weigeringen van schadevergoeding te voorkomen door de bewijsvoering in het voordeel van de verzekerde te laten uitvallen.
6. Problemen die in de praktijk zijn ondervonden
6.1. Onderscheid maken tussen "symptoom en ziekte"
In veel gevallen wordt een tijdelijk symptoom of een voorlopige bevinding geïnterpreteerd als een "bestaande aandoening".
Om echter medisch gezien als een ziekte te worden beschouwd, een specifieke diagnose of verlies van orgaanfunctie vereist.
6.2. Dubbelzinnigheid in algemene gezondheidsformulieren
Verzekeringsmaatschappijen gebruiken vaak standaardformulieren met vage vragen zoals "Heeft u medische aandoeningen?". Dit vertroebelt de grenzen van de meldingsplicht.
6.3. Toegang tot medische dossiers
Omdat medische dossiers van vóór de verzekering bij verschillende instellingen worden bewaard, hebben verzekeraars vaak geen toegang tot voldoende bewijsmateriaal. Dit verlengt arbitrage- of rechtszaken onnodig.
6.4. Gedeeltelijke betaling van schadevergoeding
Sommige verzekeraars beweren dat de ziekte al bestond voordat de polis werd afgesloten en betalen daarom slechts een deel van de vergoeding; in dat geval lijdt de verzekerde zowel juridisch als economisch schade.
7. Voorgestelde oplossingen
- Gezondheidsverklaringen moeten worden gestandaardiseerd:
er moeten systematische en op ziekten gebaseerde formulieren worden gebruikt in plaats van vage vragen. - Medisch rapport en causaal verband moeten worden onderzocht:
Het bestaan van de ziekte vóór het afsluiten van de polis mag alleen als er een causaal verband kan worden aangetoond . - Het systeem voor arbitrage in verzekeringszaken moet effectiever worden gemaakt:
de arbitragecommissie moet bemand worden met deskundige gezondheidsadviseurs. - De jurisprudentie van het Hooggerechtshof moet worden geharmoniseerd:
verschillen in interpretatie tussen uitspraken van verschillende kamers (bijvoorbeeld de 11e en 17e burgerlijke kamer) moeten worden weggenomen. - Het principe van interpretatie in het voordeel van de verzekerde moet worden versterkt:
Volgens artikel 1451 van het Turkse Wetboek van Koophandel moeten verzekeringscontracten in het voordeel van de verzekerde worden uitgelegd; in geval van twijfel moet de zaak in het voordeel van de verzekerde worden beslecht.
8. Geschillenbeslechting
8.1. Verzekeringsarbitragecommissie
Na afwijzing van een schadeclaim kan de verzekerde in beroep gaan bij de Verzekeringsarbitragecommissie . Arbitragebeslissingen zijn definitief bij geschillen tot 400.000 TL . Deze procedure is doorgaans binnen 4 tot 6 maanden afgerond
8.2. Juridisch verhaal
Verzekeringnemers die geen gebruik willen maken van arbitrage kunnen een rechtszaak aanspannen bij de Handelsrechtbank van Eerste Aanleg . De rechtbank baseert haar beslissing doorgaans op rapporten van forensisch geneeskundigen of onafhankelijke gezondheidsdeskundigen . Het Hooggerechtshof benadrukt regelmatig dat deskundigenrapporten gebaseerd moeten zijn op "concrete en wetenschappelijke gegevens".
9. Conclusie
Het concept van reeds bestaande aandoeningen in de zorgverzekering is een delicate evenwichtsoefening binnen de verzekeringssector, zowel ethisch als juridisch . De verzekeraar streeft ernaar het risico nauwkeurig in te schatten, terwijl de verzekerde bescherming zoekt.
Uit jurisprudentie van het Hooggerechtshof is duidelijk gebleken dat de bewijslast bij de verzekeraar ligt; het hof heeft tevens bepaald dat compensatie niet mag worden geweigerd in gevallen waarin geen causaal verband wordt aangetoond
Kortom;
- Verzekeraars moeten concrete medische bewijzen overleggen om een vergoeding te kunnen weigeren
- Verzekerden moeten hun informatieverplichtingen nakomen in overeenstemming met het beginsel van eerlijkheid
- Arbitrage en rechtbanken dienen causaliteit te beoordelen aan de hand van objectieve criteria.
Deze aanpak beschermt zowel het vertrouwen in de verzekeringssector als de rechten van verzekeringnemers op een eerlijke manier
Gozdenur TURNA
Over de auteur van dit bericht
