¿Cuáles son los términos y condiciones generales del seguro médico?

Artículo 1 – Definiciones

• Enfermedad: Una condición anormal que surge después del inicio de la póliza y que es diagnosticada médicamente por un médico.

• Accidente: Un suceso repentino y externo que ocurre fuera del control del asegurado.

• Gastos médicos: Exámenes, pruebas, imágenes, laboratorio, cirugía, hospitalización, medicamentos, suministros médicos, rehabilitación y gastos de transporte médico (sujetos a los límites/cobertura de la póliza).

• Institución de la red: Institución incluida en la lista de proveedores de atención médica contratados por la aseguradora.

• Disposición: Confirmación con la aseguradora de si los gastos previos y posteriores al tratamiento están cubiertos por la póliza.

• Deducible/Contribución: La parte (porcentaje o cantidad) que asume el asegurado.

• Periodo de espera: El periodo excluido de la cobertura según lo estipulado en los términos y condiciones específicos, a partir del inicio de la póliza.

• Afección preexistente: Una afección que existía antes del inicio de la póliza y que puede comprobarse mediante hallazgos médicamente verificables.

Artículo 2 – Principio de interpretación
En caso de duda, se observará el principio de interpretación a favor del consumidor (si la condición de consumidor existe dentro del ámbito del Código de Comercio turco y la Ley nº 6502); sin embargo, la condición especial limita explícitamente el alcance del riesgo, se aplicarán las disposiciones de la condición especial.

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SECCIÓN II – COBERTURA Y EXCEPCIONES

Artículo 3 – Alcance de la Cobertura El seguro cubre los gastos de tratamiento médicamente necesarios y razonables incurridos por el asegurado debido a enfermedad y/o lesión resultante de un accidente durante el período de la póliza ; y, si se acuerda , la asignación diaria/compensación por discapacidad, dentro del alcance de los tipos de cobertura, plan, límite, límite inferior, deducible y copago establecidos en la póliza/certificado de seguro .

• Tipos de cobertura (ejemplos):
  a) Tratamiento ambulatorio: examen, pruebas, imágenes, medicamentos recetados.
  b) Tratamiento hospitalario: cirugía, cuidados intensivos, acompañante en habitación, quirófano, suministros médicos.
  c) Situaciones de emergencia: situaciones que ponen en peligro la vida (lista en el Apéndice 2).
  d) Transporte médico y funerario: transporte médicamente necesario; transporte funerario (si corresponde en condiciones especiales).
  e) Cobertura de maternidad: sujeta a períodos de espera y límites (en condiciones especiales).
  f) Cobertura internacional: sujeta a limitaciones geográficas y reglas de conversión de moneda (artículos 5 y 19).

Artículo 4 – Exclusiones (Ampliadas)
Lo siguiente no está cubierto por esta póliza (con sujeción a las disposiciones obligatorias de orden público):

1. Guerra, operaciones similares, rebeliones, levantamientos y disturbios internos resultantes; riesgos nucleares.

2. Cometer o intentar cometer un delito intencionalmente , intento de suicidio , exponerse a sabiendas a un grave peligro (excluyendo situaciones de rescate).

3. Terremoto, inundación, erupción volcánica, deslizamiento de tierra (la cobertura puede proporcionarse con una cláusula especial).

4. Condiciones derivadas del consumo de drogas o sustancias psicotrópicas ; condiciones relacionadas con el abuso de alcohol (a menos que se estipule lo contrario en condiciones específicas)

5. Enfermedades preexistentes y complicaciones (a menos que estén específicamente cubiertas; se reservan el período de espera y el principio de declaración).

6. cosméticos/estéticos ; salud dental (excluyendo traumatismos de emergencia): se realizan si se dispone de un plan específico.

7. Tratamientos que se encuentran en el ámbito de la investigación experimental/clínica ; prácticas cuya necesidad médica no ha sido demostrada

8. deportivas profesionales realizadas bajo licencia de deportista (salvo que se especifique lo contrario).

9. Paquetes de pruebas de detección de embarazo/parto (si no existe cobertura privada); investigaciones y tratamientos de infertilidad (si no existe un plan privado)

10. de medicina alternativa/complementaria (a menos que exista un plan específico).

11. Los gastos incurridos sin cobertura en establecimientos fuera de la red pueden ser reembolsables excepcionalmente bajo términos y condiciones especiales.

12. Lesiones resultantes de acciones que justifiquen sanciones penales o administrativas (excluidas las operaciones de rescate)

Artículo 5 – Límites geográficos y divisas El ámbito geográfico deberá estar claramente especificado en la póliza (p. ej., Turquía / Europa / Mundial). Para pagos internacionales, se utilizará la moneda de la póliza . La conversión de divisas se basará en el tipo de cambio vigente del Banco Central de Turquía (TCMB) en la fecha de los documentos de pago (las condiciones especiales podrán estipular lo contrario).

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SECCIÓN III – DURACIÓN, FECHA DE INICIO, PRIMA Y DECLARACIÓN

Artículo 6 – Inicio y Terminación del Seguro Salvo acuerdo contrario, la póliza comienza a las 12:00 de la fecha de inicio indicada en la misma y termina a las 12:00 de la fecha de terminación (hora turca)

Artículo 7 – Obligación de revelar información (al formalizarse el contrato) La aseguradora se basa en la información contenida en la propuesta/póliza y sus anexos . El tomador del seguro/asegurado está obligado a proporcionar información precisa y completa .

• En caso de información falsa/incompleta intencional , la aseguradora podrá rescindir el contrato dentro de ……… meses a partir de la fecha en que tenga conocimiento de la situación ; si el riesgo se ha materializado, se abstendrá de pagar ; y tendrá derecho a la prima .

• Si no hay mala intención , la aseguradora rescindirá el contrato en un plazo de ……… meses o lo continuará con una reclamación por la diferencia de prima ; si la diferencia reclamada no se acepta en un plazo de ……… días, se producirá la rescisión

• Si la solicitud de cancelación/rescisión/diferencia de prima no se realiza dentro del plazo especificado, se perderá.

• Si el riesgo se materializa antes de que la aseguradora tenga conocimiento de la situación o dentro del período de rescisión/preaviso , se aplicará una reducción proporcional a la indemnización (prima devengada / prima adeudada)

Artículo 8 – Notificación de cambios durante el período de vigencia de la póliza Los cambios que agraven el riesgo deberán notificarse a la aseguradora por escrito dentro de un plazo máximo de ……… días . La aseguradora podrá rescindir la póliza o solicitar una diferencia de prima dentro de ……… días ; si la diferencia no es aceptada, la póliza se rescindirá. Los derechos no utilizados caducan .

Artículo 9 – Prima e inicio de la responsabilidad La prima se paga por adelantado o en cuotas ; la responsabilidad no comienza hasta que se pague la primera cuota (como se indica en el anverso de la póliza). Para las primas no pagadas a tiempo, la aseguradora dará un plazo de ……… meses mediante correo certificado/notificación notarial ; si no se paga, el contrato se dará por terminado ; la prima del período transcurrido se cobrará diariamente

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CAPÍTULO IV – OCURRENCIA DE RIESGOS Y PROCESO DE RECLAMACIONES

Artículo 10 – Notificación, Disposición y Proceso Médico

1. Notificación: Se debe entregar una notificación por escrito a la aseguradora dentro de los ……… días a partir de la fecha en que se tenga conocimiento del riesgo; se debe presentar el lugar/fecha/causa del evento y un informe médico

2. Provisión: Obtener la provisión es esencial en las instituciones de la red . Si se necesitan prestar servicios de emergencia sin la provisión, se debe notificar y presentar la documentación lo antes posible

3. Inicio del tratamiento y la atención: Tratamiento inmediato; permiso para ser examinado por el/los médico(s) designado(s) por la aseguradora ; obligación de seguir el consejo médico .

4. Documentación: Se debe presentar la factura, el resumen médico, los resultados de las pruebas, la receta, los recibos de pago, las referencias/informes y los estados de cuenta de pago de la Seguridad Social u otros seguros.

5. Incumplimiento: El incumplimiento intencional conlleva la pérdida de derechos ; el incumplimiento negligente y las consecuencias agravadas no generan responsabilidad por la parte agravada de las consecuencias .

Artículo 11 – Determinación de los costos y resolución de controversias (arbitraje con perito) Si las partes no pueden ponerse de acuerdo sobre el monto de los costos, se aplicará el procedimiento de arbitraje con perito :

• Si no se llega a un acuerdo con un solo árbitro, cada parte elegirá un árbitro; 7 días ; si no se llega a un acuerdo, del lugar donde se tramitará el acuerdo lo designará.

• El tercer árbitro solo decide sobre los asuntos en los que los árbitros de las partes no se ponen de acuerdo

• Las decisiones son definitivas y vinculantes para las partes; si existe una desviación clara y significativa de la situación real , se puede interponer un recurso de anulación en el plazo de una semana a partir de la notificación

• Honorarios: Cada parte paga los honorarios de su propio árbitro, y los honorarios del tercer árbitro dividen a partes iguales entre .

• Salvo pacto en contrario, la reclamación vence tras la decisión del árbitro experto ; el plazo de prescripción comienza a correr a partir de la fecha de notificación del informe final (se reserva el artículo 1420 del Código de Comercio turco)

Artículo 12 – Método de pago y excepciones

• Pago directo (institución de la red): La aseguradora puede realizar pagos directos a la institución contratada.

• Reembolso (fuera de la red): El asegurado paga primero; presenta la solicitud con los documentos; el reembolso se realiza después de deducir el límite de la póliza, el deducible y el copago

• SGK u otros planes de seguro ; no se realizarán pagos duplicados.

• Los gastos que no sean razonables o médicamente necesarios no serán reembolsados

Artículo 13 – Subrogación y Coaseguro El asegurador se subrogará en la responsabilidad frente a terceros hasta el monto de la indemnización pagada (Código de Comercio turco). Si hay más de un asegurador, se aplicará el principio de reparto proporcional a la cobertura ; en caso de doble seguro , se aplicarán las disposiciones de la legislación pertinente.

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SECCIÓN V – DISPOSICIONES ESPECIALES

Artículo 14 – Períodos de espera y afecciones preexistentes Se pueden establecer períodos de espera en condiciones especiales (p. ej., 30 días para pacientes ambulatorios; 12 meses para partos). Las afecciones preexistentes quedan excluidas de la cobertura a menos que estén cubiertas por una cláusula especial o una evaluación de declaración médica

Artículo 15 – Exenciones y Contribuciones Se podrá determinar una exención (p. ej., 1.000 TL anuales) y/o una contribución (p. ej., 20%) para cada elemento del seguro . Estos importes se deducirán de la indemnización neta

Artículo 16 – Cumplimiento de las normas de la red: Se pueden aplicar límites más altos o copagos más bajos para el uso dentro de la red . Se aplican términos y condiciones especiales para el uso fuera de la red . En situaciones de emergencia, el centro de salud más cercano es la opción principal.

Artículo 17 – Servicios de asistencia: El centro de llamadas 24/7, la organización de emergencias, el transporte/repatriación médica y los arreglos de escolta se gestionan a través de la empresa de asistencia (Anexo 3 del folleto de servicios)

Artículo 18 – Impuestos, tasas y cargos
Los impuestos, tasas y cargos relacionados con la emisión de pólizas y los pagos de indemnización se recaudarán/pagarán de conformidad con la legislación aplicable.

Artículo 19 – Tipo de cambio, inflación e indexación (si corresponde) Las primas y los límites pueden indexarse ​​según la inflación médica y el desempeño de reclamaciones/primas durante la renovación anual (se formulará en una condición especial).

Artículo 20 – Ley de Protección de Datos Personales y Confidencialidad
La aseguradora y sus proveedores de servicios designados la Ley N° 6698 sobre la Protección de Datos Personales; el Texto Informativo y el Consentimiento Explícito (si fuera necesario) se incluyen en el Anexo 4. La obligación de mantener la confidencialidad (Términos y Condiciones Generales, Artículo 12) y la confidencialidad profesional son esenciales.

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CAPÍTULO VI – NOTIFICACIÓN, DISPUTA, PLAZO DE PRESCRIPCIÓN

Artículo 21 – Notificación y Comunicación
Las notificaciones y comunicaciones del asegurado por escritoo a través del sistema UETS a la sede de la aseguradora o a su agente autorizado. Las notificaciones de la aseguradora la última dirección postal o electrónica.

Artículo 22 – Resolución de controversias y arbitraje de seguros. Se aplicarán en primer lugar los procedimientos de negociación y arbitraje pericial . Si esto no fuera posible, se reserva el derecho de recurrir a la Comisión de Arbitraje de Seguros conforme al artículo 30 de la Ley n.º 5684. Si no se opta por el arbitraje, el tribunal competente serán los tribunales mercantiles (se reserva la siguiente disposición sobre jurisdicción).

Artículo 23 – Tribunal competente
En las controversias que surjan de esta política;

• En los juicios que deba interponer el titular de la póliza/asegurado: tendrán jurisdicción los tribunales del lugar donde se encuentre la sede de la aseguradora o del agente que intermedió el contrato , o los tribunales del lugar donde se produjo el riesgo ;

• En los juicios presentados por la aseguradora: Los tribunales mercantiles ubicados en el lugar de residencia del demandado tienen jurisdicción.

Artículo 24 – Plazo de prescripción Las reclamaciones derivadas de contratos de seguro están sujetas a un plazo de prescripción de 2 años , de conformidad con el artículo 1420 del Código de Comercio turco ; para las reclamaciones relativas al derecho de recurso de la parte perjudicada en materia de seguros de responsabilidad civil, el plazo de prescripción es de 10 años (conforme a las disposiciones aplicables a este tipo de póliza). Se reservan los plazos más largos o más cortos estipulados en leyes especiales.

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CAPÍTULO VII – DISPOSICIONES VARIAS

Artículo 25 – Entrada en vigor, transferencia y terminación La póliza entra en vigor al pagarse la prima/primera cuota. No puede transferirse a favor del asegurado (salvo autorización expresa). Se extingue automáticamente al finalizar su vigencia; las partes pueden negociar las condiciones de renovación

Artículo 26 – Condiciones y cláusulas especiales En la póliza se podrán incluir condiciones especiales que no entren en conflicto con las condiciones generales y (si las hubiere) cláusulas :

• Cláusula de cobertura por maternidad (período de espera/límite),

• Cláusula de cobertura internacional (región geográfica/límite/moneda),

• Cláusula deportiva, cláusula dental/de empastes/de ortodoncia,

• Cláusula de cobertura de enfermedades preexistentes (diferencia de prima/exención especial),

• Cláusula sobre dispositivos médicos y rehabilitación, etc.

Artículo 27 – Fuerza mayor
En casos de fuerza mayor que escapen al control de las partes y hagan imposible el cumplimiento de la obligación (guerra, desastres naturales, epidemias generalizadas, etc.), las obligaciones quedarán suspendidas durante la duración del evento de fuerza mayor; podrán aplicarse mecanismos de terminación/adaptación.

Artículo 28 – Integridad y Prioridad La póliza, el certificado de seguro, los anexos y las condiciones generales y especiales constituyen un todo. En caso de conflicto, prevalecerán las condiciones especiales ; si no existe una cláusula escrita al respecto, se aplicarán las condiciones generales.

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APÉNDICES (Lista de ejemplo)

• Anexo 1: Lista de participantes/personas aseguradas (para pólizas colectivas)

• Apéndice 2: Lista y guía de situaciones de emergencia

• Apéndice 3: Folleto del Servicio de Asistencia e Información de Contacto

• Anexo 4: Texto informativo sobre la Ley de Protección de Datos Personales (KVKK) y consentimiento explícito, si fuera necesario.

• Apéndice 5: Lista de la red (instituciones asociadas)

• Apéndice 6: Tabla de cuotas de participación, exención de límites de garantía

• Apéndice 7: Principios para el uso internacional y la conversión de divisas.

• Apéndice 8: Lista de verificación de reclamaciones y documentación (Expediente de daños)

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ESPACIOS EN BLANCO PARA RELLENAR / TABLA DE PARÁMETROS (Diagrama práctico)

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Notas (Consejos prácticos desde la perspectiva de un abogado)

• Deben adjuntarse los formularios de declaración y declaración de salud ; el concepto de enfermedad preexistente debe fundamentarse con referencias a la epicrisis y los resultados de los exámenes .

• La tasa de reembolso por el uso fuera de la red (por ejemplo, "80% de reembolso en facturas fuera de la red, 20% de participación") debe indicarse claramente.

• El período de espera para la cobertura de maternidad , la distinción entre parto por cesárea y parto vaginal , y la cobertura para recién nacidos deben regularse en párrafos separados.

• El tipo de cambio y la fecha (factura/pago) deben estar claramente definidos; el tipo de cambio de venta del Banco Central de Turquía funciona bien como referencia.

• No se debe restringir la definición de urgencia en los procesos de asistencia (Anexo 2); de lo contrario, existe el riesgo de que se produzcan disputas entre los consumidores.

• El plazo de prescripción (artículo 1420 del Código de Comercio turco) es de dos años; esto debe quedar claro y visible en el texto. Además, de arbitraje y de dictamen deben explicarse de forma comprensible para el usuario.