PRESTATIONS D'INVALIDITÉ

PRESTATIONS D'INVALIDITÉ

L’invalidité, qui signifie littéralement « incapacité, déficience », est l’état de limitation ou de réduction de l’intégrité physique d’une personne à la suite d’une maladie, d’un accident ou d’une catastrophe naturelle.[1] Dans les contrats d’assurance, le terme « invalidité » désigne la situation où l’assuré subit un préjudice corporel à la suite d’événements survenus pendant la période de couverture. Conformément à l’article 25 de la loi n° 5510 relative à l’assurance sociale et à l’assurance maladie générale, intitulé « Reconnaissance d’invalidité » : « À la demande de l’assuré ou de son employeur, et après examen des rapports et des pièces justificatives médicales établis conformément à la procédure par les commissions médicales des prestataires de services de santé agréés par l’Institution, l’assuré est reconnu invalide s’il est établi par la commission médicale de l’Institution que l’assuré a perdu au moins 60 % de sa capacité de travail ou de sa capacité de gain dans sa profession à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle relevant des alinéas a) et b) du premier paragraphe de l’article 4, ou que l’assuré relevant de l’alinéa c) a perdu au moins 60 % de sa capacité de travail ou de sa capacité de gain dans sa profession de telle sorte qu’il ne peut plus exercer ses fonctions. »[2]

L’invalidité se présente sous quatre formes : temporaire, permanente, totale et partielle. [3]

• Invalidité totale : Elle survient lorsque l'intégrité physique d'une personne est compromise à la suite d'événements tels qu'une maladie, un accident, une catastrophe naturelle ou un attentat terroriste ; ses fonctions corporelles deviennent incapables de fonctionner de manière autonome et elle perd les fonctions de base nécessaires pour travailler et maintenir son indépendance économique. [4]

• Invalidité partielle : Ce terme désigne un dysfonctionnement d’une ou plusieurs parties du corps résultant d’une maladie, d’un accident, d’une agression ou d’autres circonstances similaires. L’amputation d’un membre, les fractures osseuses ou la perte des mains, des bras, des pieds ou des jambes à la suite de blessures par écrasement sont toutes considérées comme des incapacités partielles.

• Incapacité temporaire : Une personne se retrouve en situation d’incapacité temporaire, mais traitable, en raison de circonstances défavorables. Des situations telles que l’immobilisation de certains organes dans un plâtre, une intervention chirurgicale ou l’application de pansements médicaux peuvent altérer temporairement, partiellement ou totalement, l’intégrité physique de la personne.

• Invalidité permanente : Il s'agit d'une situation où une personne subit des dommages physiques permanents à la suite d'un accident, d'une maladie, d'une agression ou d'une catastrophe naturelle, et cette invalidité peut être partielle ou totale.

L'invalidité est couverte par de nombreuses polices d'assurance, et plusieurs types d'assurance de base incluent cette garantie. De nombreuses assurances, telles que l'assurance accidents corporels, l'assurance maladie et l'assurance vie, couvrent les invalidités totales et partielles et indemnisent l'assuré pour les pertes et les frais médicaux résultant des invalidités couvertes par la police.

• Assurance vie : Si une personne couverte par une assurance vie subit une invalidité partielle ou totale pour diverses raisons pendant sa période d’assurance, ses frais médicaux et ses besoins essentiels sont couverts par le contrat d’assurance.

• Assurance accidents corporels : Si une personne assurée par ce type de contrat subit une invalidité à la suite d’un accident de la route, les frais médicaux et les besoins essentiels sont couverts par l’assurance accidents corporels.

• Assurance responsabilité civile : Si un tiers devient invalide en raison de la négligence ou du défaut de précaution d’une personne assurée en responsabilité civile, cette assurance couvre l’indemnisation financière que l’assuré devrait verser à ce tiers.

Lorsque les organes et les systèmes du corps humain fonctionnent à plein régime, la vie quotidienne et le travail ne posent aucun problème ni aucune limitation. Cependant, toute limitation ou déficience dans la vie quotidienne d'une personne, résultant d'une maladie affectant divers organes et systèmes, constitue un handicap. Le degré de handicap est défini comme le pourcentage de déficience ou de limitation par rapport à l'intégrité corporelle totale (100 %) de la personne. Si une déficience d'au moins 20 % est constatée dans un ou plusieurs organes et systèmes, cela se traduit par une limitation dans la vie quotidienne de la personne.

PROCÉDURES D'ÉVALUATION DE L'INVALIDITÉ

Les procédures d'évaluation de l'invalidité permettent de déterminer le degré de perte de capacité de travail des employés assurés. Les personnes travaillant dans un lieu de travail, quel qu'il soit, en tant qu'employés assurés, deviennent invalides et acquièrent certains droits si elles subissent un accident du travail ou contractent une maladie professionnelle pour diverses raisons.[5]

L'incapacité de travail d'un salarié suite à un accident est déterminée par une évaluation d'invalidité réalisée par les organismes publics compétents. Pour être reconnus invalides au sens de la législation nationale, les salariés assurés victimes d'un accident du travail doivent obligatoirement se soumettre à cette évaluation.

OÙ FAIRE UNE DEMANDE DE CERTIFICATION D'INVALIDITÉ ?

Pour obtenir la reconnaissance d'invalidité, les assurés ayant subi une perte de capacité de travail doivent s'adresser aux services compétents de leur direction ou centre provincial de sécurité sociale. Les salariés assurés souhaitant obtenir ce document doivent déposer une demande auprès des autorités compétentes. Les services d'État concernés approuveront ensuite la demande et orienteront le demandeur vers les hôpitaux agréés pour l'obtention des rapports médicaux nécessaires. Si les salariés assurés disposent de rapports médicaux délivrés par des hôpitaux agréés par l'État au cours des six mois précédant la date de la demande, la procédure sera menée à bien sur la base de ces rapports, sans qu'il soit nécessaire de les orienter à nouveau. Les fonctionnaires doivent déposer leurs rapports médicaux et leur demande auprès de leur établissement respectif.

QUI EFFECTUE LA DÉTERMINATION DE L'INVALIDITÉ ?

Les procédures d'évaluation de l'invalidité sont réalisées par les commissions de santé de l'établissement, composées de médecins et de dentistes. Ces derniers sont habilités à déterminer le pourcentage de perte de capacité de travail et de capacité de gain professionnelle, le degré de vieillissement prématuré, la perte de capacité de gain professionnelle empêchant l'exercice des fonctions de la personne, ainsi que le degré d'invalidité du demandeur. L'évaluation de l'invalidité permet de déterminer officiellement le pourcentage de perte de capacité de travail et de capacité de gain professionnelle du demandeur.

Sur la base des évaluations réalisées par les médecins agréés par la commission de santé, des décisions sont prises quant à l'invalidité ou non d'un salarié assuré. Outre ces décisions, la commission peut également rendre des décisions provisoires selon les circonstances.