Allocation de maternité/d'allaitement

1) Concepts : De quel argent parle-t-on ?

1.1. Prestation d'invalidité temporaire en cas de congé de maternité (allocation de congé de maternité)

Cette prestation correspond à une indemnité journalière de maladie. En pratique, c'est généralement ce que l'on appelle « indemnité journalière de maladie ».

Le principe de base est le suivant : la personne assurée est incapable de travailler en raison d'un rapport médical ; l'Institution de sécurité sociale (SGK) effectue des paiements pour les jours déclarés sur la base des revenus journaliers déterminés par les techniques d'assurance et le système de primes.

1.2. Allocation pour allaitement (argent du lait)

L'allocation d'allaitement est un versement unique effectué à la personne assurée (et dans certains cas, à l'homme assuré) pour chaque enfant né . Elle est communément appelée « prime au lait ».

Ce paiement n'est pas basé sur le « nombre de jours de maladie » comme les indemnités journalières de maladie ; il est plutôt l'événement de naissance + l'exigence de paiement de prime + l'exigence de statut .

1.3. Congé de maternité (pas d'argent, juste le congé)

Le congé d'allaitement n'est pas une prestation versée par la Sécurité sociale. Il relève du droit du travail : il désigne le temps de congé accordé aux mères après l'accouchement pour allaiter leur bébé pendant leurs heures de travail, durant une période déterminée. La réglementation diffère selon qu'il s'agisse d'employés du secteur privé ou de fonctionnaires. Cet article portant sur les indemnités, je mentionne le congé d'allaitement uniquement pour éviter toute confusion.

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2) Qui peut en bénéficier ? Pourquoi la distinction 4A–4B–4C est-elle vitale ?

La plus grande erreur concernant les prestations de la SGK (Social Security Institution) est d'ignorer la différence entre « être assuré » et « remplir les conditions d'éligibilité aux prestations ». En effet, les prestations de maternité et d'allaitement sont soumises à des critères différents selon le statut d'assurance

2.1. Cadre général du point de vue de 4A (employé)

Pour les personnes assurées relevant de la catégorie 4A, notamment en ce qui concerne les prestations de congé de maternité :

• le rapport est correctement téléchargé dans le système

• Absence de travail effectif pendant la période de référence,

• Le respect des délais de paiement de la prime
  devient crucial.

2.2. Cadre général en termes de 4B (Bağ-Kur)

Dans le cas des fichiers 4B, en plus du 4A, ces deux rubriques déterminent pratiquement la plupart des fichiers :

• Dette de prime d'assurance/de sécurité sociale (le paiement peut être bloqué en cas de dette)

• Finalisation des démarches effectuées via l'administration électronique, telles que la déclaration de chômage.

Dans les dossiers 4B, la raison la plus courante de la plainte « J'ai le rapport mais je n'ai pas l'argent » est une divergence entre la dette/déclaration/enregistrement malgré l'existence du rapport.

2.3. Note succincte concernant le formulaire 4C (fonctionnaire)

Les mécanismes de congés et de rémunération des fonctionnaires diffèrent. En pratique, les fonctionnaires bénéficient déjà d'un « congé de maternité » via l'administration ; toutefois, concernant l'« allocation de maternité/prestation d'allaitement de la sécurité sociale », les paiements sont souvent effectués directement par l'établissement plutôt que par la Caisse de sécurité sociale (SGK). Il est donc important de se renseigner au préalable sur le statut et les pratiques de chaque fonctionnaire dans son dossier.

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3) Allocation de congé de maternité : conditions, durée, procédure de demande

3.1. Quelles sont les conditions de base pour bénéficier de l'allocation de maternité ?

En pratique, les conditions essentielles pour bénéficier d'indemnités journalières de maladie pendant un congé de maternité sont résumées sous les rubriques suivantes :

1. Le maintien du statut d'assuré au début du rapport
   influe directement sur la prestation si ce statut est considéré comme ayant pris fin à la date de début du rapport. Ce point est particulièrement crucial lorsque la cessation d'emploi coïncide avec une date proche de la naissance.

2. Exigence relative aux jours de cotisation (déterminant dans les dossiers pondérés 4A) :
   En règle générale, pour les prestations de congé de maternité, un nombre minimal de jours de cotisation à court terme est requis pendant une période spécifique précédant l’accouchement. En pratique, ce seuil est de 90 jours. Cependant, des facteurs tels que les jours non travaillés, les congés sans solde, le fait d’avoir travaillé pour différents employeurs et les interruptions d’emploi au cours de la dernière année peuvent modifier le calcul des jours de cotisation.

3. Ne pas travailler pendant la période déclarée :
   travailler pendant un arrêt maladie est l’un des aspects les plus risqués en matière de rémunération. En effet, le système peut détecter une activité professionnelle grâce à différents documents (déclaration de l’employeur, plannings, relevés de présence, déclarations à la sécurité sociale) et, dans ce cas, le paiement des jours d’arrêt maladie peut ne pas être effectué.

4. Le rapport doit être correctement établi et téléchargé dans le système.
   Si le type de rapport médical, la période concernée ou l'enregistrement électronique sont incorrects, le système ne traitera pas le paiement, même si vous êtes en règle.

5. Dans les cas 4B (Sécurité sociale pour les travailleurs indépendants), l'exigence d'absence de dettes et les processus de déclaration jouent un rôle clé dans la pratique en ce qui concerne les dettes de primes et les procédures de déclaration
   

Conseil pratique : Pour répondre à la question « Les conditions sont-elles remplies ? », trois écrans/trois documents sont souvent suffisants : (i) l'enregistrement et le dossier de service du gouvernement électronique, (ii) l'image du rapport électronique/rapport d'invalidité, (iii) le dossier indiquant l'état de la dette.

3.2. Quelle est la durée du congé de maternité déclaré ? (Selon la logique de 112/126 jours)

En pratique, la logique qui sous-tend les rapports de congé de maternité/maladie fonctionne comme suit :

• Dans le cas des grossesses uniques, cela se produit généralement 8 semaines avant l'accouchement et 8 semaines après l'accouchement.

• Dans le cas de grossesses multiples, la période avant l'accouchement est généralement de 10 semaines , et celle après l'accouchement de 8 semaines .

La somme de ces périodes donne le nombre total de jours, communément appelé « 112 jours / 126 jours ».

3.2.1. Est-il possible de travailler jusqu'à 3 semaines avant l'accouchement ?

En pratique, si l'état de santé de la femme enceinte le permet et si le médecin le juge approprié, il est possible de reprendre le travail peu avant l'accouchement et d'ajouter le repos prénatal non utilisé à la période postnatale. Ceci est important pour la planification du rapport, car la date de début de celui-ci et l'évaluation de l'aptitude au travail influent sur le calendrier de paiement.

3.2.2. Comment les naissances prématurées et tardives affectent-elles les délais d’accouchement ?

• En cas de naissance prématurée : il est courant d’ajouter à la période post-partum les jours de repos qui n’ont pas pu être utilisés avant la naissance.

• En cas de naissance tardive : le traitement des jours après la date prévue peut varier selon le type de déclaration et le flux d’enregistrement. Il convient donc de vérifier spécifiquement le « type de déclaration » et la « suite de la déclaration » dans les dossiers de naissance tardive.

3.3. Comment sont calculées les prestations de maternité ?

Le concept clé dans le calcul des indemnités de maladie est celui de « revenu journalier ». Le revenu journalier est une valeur technique calculée en fonction des revenus soumis aux cotisations et du nombre de jours déclarés.

En pratique, la logique de base est la suivante :

• L'Institution de sécurité sociale (SGK) examine les revenus de la personne assurée soumis aux cotisations

• Sur cette base, il calcule le montant du paiement journalier

• multiplié par le nombre de jours déclarés

• Les différents tarifs de paiement (hospitalisation/consultation externe) s'appliquent selon la nature du rapport.

On observe ici deux idées fausses courantes :

• L'idée selon laquelle « mon salaire est de X, donc mon indemnité journalière de maladie sera proche de X » n'est pas toujours exacte. Des facteurs tels que le salaire de base servant au calcul des primes, les indemnités complémentaires, les jours d'arrêt maladie et l'assiette fiscale utilisée pour déclarer les salaires influent tous sur le résultat.

• Même si deux personnes assurées travaillent au même endroit, leurs indemnités de maladie peuvent différer car leurs déclarations de primes et leur base de revenus peuvent être différentes.

3.4. Le fait de quitter son emploi ou de démissionner a-t-il une incidence sur le versement des indemnités de congé de maladie ?

Oui, cela peut avoir un effet. Notamment :

• Si l'employé a quitté son emploi avant le début du rapport,

• S'il y a eu une interruption dans l'état d'enregistrement après le début du rapport,

• En cas de divergence entre le rapport et la date de fin de contrat,
  le paiement pourrait être compromis.

Par conséquent, si la rupture d'un contrat de travail intervient peu avant la date de l'accouchement, un contrôle technique doit être effectué selon le principe « début de l'arrêt maladie – rupture du contrat de travail – cessation de la couverture d'assurance ».

3.5. Que se passe-t-il dans le cas du problème « Il semble que j'aie travaillé pendant un congé de maladie » ?

C’est l’une des raisons les plus fréquentes de non-paiement. Dans certains cas, même si la femme enceinte n’a pas travaillé, les registres ou les déclarations de l’employeur peuvent être erronés. Dans une telle situation :

• notifications effectuées par l'employeur à l'Institution de sécurité sociale (SGK),

• Enregistrements « Non travaillé/Travaille »,

• les registres de pointage et d’horaires
  .

La méthode la plus précise en pratique consiste à : premièrement identifier et corriger l’erreur d’enregistrement ; deuxièmement, s’adresser à l’Institution de sécurité sociale (SGK) pour demander une correction.

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4) Allocation d'allaitement : conditions, demande, risques de perte de droits

4.1. Quelles sont les conditions de base pour bénéficier de l'allocation d'allaitement ?

Le cadre général des allocations d'allaitement repose sur trois piliers principaux :

1. naissance vivante

2. Exigence de jours de prime (en pratique, généralement évaluée sur la base d'un seuil de « 120 jours »)

3. Situation financière et d'endettement

   • Dans la catégorie 4B, les dettes de primes/GSS en cours peuvent pratiquement bloquer les paiements.

Il est important de noter que l'allocation d'allaitement, contrairement à l'indemnité de congé maternité, n'est pas liée au nombre de jours d'arrêt maladie. Par conséquent, des situations confuses sont possibles, comme « mon indemnité de congé maladie n'a pas été versée, mais mon allocation d'allaitement l'a été » ou « mon indemnité de congé maladie a été versée, mais pas mon allocation d'allaitement ». Cela s'explique par le fait que les conditions ne sont pas exactement les mêmes.

4.2. Une pétition/demande est-elle nécessaire pour l'allocation d'allaitement ?

Actuellement, le paiement de la plupart des dossiers est traité automatiquement grâce aux données du système (déclaration de naissance et inscription/cotisations). Cependant, « automatique » ne signifie pas « sans erreur ». Si les données sont incorrectes, le système automatisé produira un résultat erroné.

En pratique, les étapes de vérification suivantes sont importantes pour l'allocation d'allaitement :

• Représentation fidèle des naissances dans les registres de population et du système,

• Le statut de l'assurance doit apparaître correct

• Disposant d'un nombre suffisant de jours premium,

• La situation d'endettement doit être satisfaisante dans la section 4B.

4.3. Quel est le montant de l'allocation d'allaitement ?

Le montant de l'allocation d'allaitement est révisé chaque année selon un barème prédéterminé. Par conséquent, il n'existe pas de réponse unique et définitive à la question « Quel sera son montant en 2025 ? » ; il peut être mis à jour tout au long de l'année et faire l'objet de modifications périodiques. La méthode la plus fiable consiste à vérifier le montant actuel et l'historique des paiements sur le portail de l'administration en ligne/SGK (Caisse de sécurité sociale).

4.4. Y aura-t-il une perte de temps/de droits concernant l'allocation d'allaitement ?

En pratique, la demande d'allocation d'allaitement doit être faite dans un délai précis. Pour éviter de perdre vos droits, il est conseillé de consulter votre dossier dans un délai raisonnable après l'accouchement et, en cas de refus, de déposer un recours administratif sans délai.

Avertissement pratique : Attendre des mois en supposant que « le versement sera automatique de toute façon » complique la collecte ultérieure des documents et justificatifs. Les retards, notamment en cas de litige relatif à l’inscription ou au paiement des primes, alourdissent la charge de la preuve.

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5) Guide de candidature et de demande d'informations : Étape par étape pour les sections 4A et 4B

Le guide suivant décrit le flux de travail le plus pratique et le plus efficace sur le terrain.

5.1. Étapes à suivre pour les personnes assurées relevant de la catégorie 4A (employé)

Étape 1 : Vérifiez que le rapport a bien été téléchargé dans le système en tant que rapport électronique

• Le rapport de l'hôpital/du médecin doit être établi électroniquement.

• L'écran de déclaration/paiement d'invalidité devrait être visible sur le portail de l'administration électronique.

Étape 2 : Vérifier les dossiers de l'employeur

• Aucun travail effectif ne doit être enregistré pendant la période de référence.

• Le traitement précis de la période de déclaration est important dans les notifications aux employeurs.

Étape 3 : Vérification du paiement

• Le statut de votre demande de paiement d'invalidité peut être vérifié sur le portail de l'administration électronique.

• Si un paiement a été effectué, vous pouvez voir la période, le montant et le canal par lesquels il a été réalisé.

Étape 4 : Trouver la « raison » du non-paiement.
Cette étape nécessite de « consigner » les informations, et non de « supposer ».

• Existe-t-il un rapport ?

• Le seuil de paiement de la prime a-t-il été atteint ?

• Existe-t-il des traces d'emploi durant la période concernée ?

• Rencontrez-vous des problèmes d'inscription ou de statut ?

5.2. Étapes pour les assurés 4B (Bağ-Kur)

Étape 1 : Vérifiez vos primes d'assurance et votre dette de sécurité sociale

• En cas de dette, la plupart des dossiers restent impayés ou accusent un retard de paiement.

Étape 2 : Vérifiez votre statut d'emploi/documents similaires du gouvernement électronique

• Les écrans de déclaration peuvent être essentiels dans les fichiers 4B.

Étape 3 : Vérifier l'enregistrement du rapport

• Le type de rapport et les dates doivent apparaître correctement dans le système.

Étape 4 : Vérification du paiement

• Le statut de votre demande de paiement d'invalidité peut être vérifié sur le portail de l'administration électronique.

• Si cela ne fonctionne pas, le triangle « déclaration de dette » est vérifié depuis le début.

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6) Dossiers « Paiement non reçu » : les 12 raisons les plus fréquentes et une solution

La liste ci-dessous est basée sur les raisons les plus courantes que nous rencontrons dans la pratique. Pour chaque cas, la démarche est souvent la même : corriger l’erreur d’enregistrement, déposer une demande écrite auprès de l’Institution de sécurité sociale (SGK) et, si nécessaire, engager une action en justice.

6.1. Exigence de jours premium non respectée (confusion entre 90 et 120 jours)

Le nombre de jours de congé majorés requis pour le congé de maternité et l'allocation d'allaitement n'est pas identique. Tout recours introduit avant que la prestation concernée ne soit clairement établie sera voué à l'échec.

Solution : Calculez clairement le nombre de jours de prime pour la dernière année/dernière période figurant dans votre dossier de service ; s'il manque des jours, déterminez-en la raison (congé sans solde, déclaration incomplète, changement de lieu de travail, etc.).

6.2. Le rapport n'a pas été téléchargé dans le système ou les dates sont incorrectes

Un rapport médical a peut-être été établi, mais une erreur du système est possible. Les détails techniques, tels que les dates de début et de fin du rapport et son traitement avec le code « maternité », sont particulièrement importants.

Solution : Vérifiez si le rapport est visible sur le portail de l'administration électronique ; sinon, contactez le service de déclaration de l'hôpital/du médecin pour demander une correction du dossier.

6.3. Se présenter comme étant employé pendant la période de référence

Le système peut générer un enregistrement indiquant du « travail » même lorsqu'aucun travail n'a été réellement effectué. Il arrive que l'employeur fasse des déclarations erronées ; il arrive aussi que l'enregistrement des heures travaillées s'étende à des jours couverts par des certificats médicaux.

Solution : Correction par l'employeur ; comparaison des fiches de paie et de suivi du temps de travail ; demande écrite à l'Institution de sécurité sociale (SGK).

6.4. Écart entre la date de fin et la date de début du rapport

Dans les cas où l'emploi prend fin peu avant l'accouchement, la question de savoir si le statut d'assurance au début du rapport est maintenu devient un point de litige.

Solution : L’avis de licenciement, la date de début de rapport, le dossier d’inscription et la nouvelle embauche (le cas échéant) sont évalués ensemble.

6.5. Dette d'assurance maladie générale/prime dans la catégorie 4B

Dans les dossiers 4B, les paiements peuvent être bloqués en raison d'une dette impayée. Le fait de reporter le paiement à plus tard a souvent pour conséquence de le retarder ou d'en réduire le montant.

Solution : Régler la dette ou clarifier le plan de restructuration/paiement ; soumettre une demande écrite à l'Institution de sécurité sociale (SGK) demandant l'annulation/la mise en œuvre de la dette.

6.6. Lacunes dans la déclaration/transaction visée à l’article 4B

Dans certaines procédures 4B, les étapes de « déclaration » effectuées via l’administration électronique sont cruciales. Si la déclaration est incomplète, le paiement risque de ne pas aboutir.

Solution : Vérifiez l’état du rapport et de la déclaration sur les portails d’administration électronique concernés ; complétez les étapes manquantes.

6.7. L’enregistrement de la naissance est retardé ou incomplet

Si l'événement de naissance n'est pas correctement enregistré dans le système, l'allocation d'allaitement maternel risque de ne pas être versée automatiquement.

Solution : Les données démographiques et les dossiers de sécurité sociale sont appariés ; les erreurs éventuelles sont corrigées.

6.8. Confusion de statut (par exemple 4A+4B en même temps)

Certaines personnes assurées peuvent être périodiquement inscrites aux régimes 4A et 4B. Une évaluation technique est nécessaire pour déterminer lequel des deux régimes donne droit aux prestations.

Solution : Le registre d'enregistrement est examiné périodiquement ; le statut dans lequel le droit est acquis est clarifié ; et la demande est structurée en fonction de ce statut.

6.9. Sous-déclaration / Faible assiette fiscale

Si le montant du paiement est inférieur aux prévisions, ou si aucun paiement n'est effectué, cela peut indiquer que la déclaration de prime était incomplète.

Solution : Comparaison des relevés de paie et de service ; si nécessaire, évaluation séparée avec l'employeur concernant les réclamations/la détermination du service des employés.

6.10. Retards causés par la banque/le canal de paiement

Même si le paiement a été traité, les processus de transfert et de notification à la banque peuvent être retardés.

Solution : Le système de consultation des paiements de l'administration électronique détermine si un paiement est dû ; le cas échéant, un plan de recouvrement est établi en fonction du canal de paiement.

6.11. L’évaluation de la « faisabilité » du rapport et la poursuite de celui-ci

Dans les cas où le travail se poursuit avant l'accouchement, si le système de déclaration n'est pas « correctement configuré », les paiements peuvent être fractionnés ou des erreurs système peuvent survenir.

Solution : Le calendrier des rapports est revérifié à partir des dossiers du médecin ; si nécessaire, on cherche un moyen de corriger le rapport.

6.12. Attentes erronées concernant les droits (confusion entre les prestations de maternité, le travail à temps partiel et le congé d'allaitement)

Parfois, le paiement qu'un client attend n'est pas une allocation de maternité/allaitement de l'Institution de sécurité sociale (SGK) ; il s'agit d'une autre prestation sociale ou d'un droit du travail.

Solution : Le droit visé est clairement identifié dès le départ ; la demande appropriée est adressée à l'institution compétente au lieu d'une demande inappropriée.

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7) Procédures d'appel et de contentieux : Feuille de route juridique et ensemble de preuves

Dans les cas de « non-versement de fonds », suivre une stratégie en deux étapes est la méthode la plus efficace en termes de temps et de preuves :

7.1. Premièrement, la demande administrative (demande écrite adressée à l'organisme de sécurité sociale)

En matière de litiges relatifs à la sécurité sociale, il est généralement essentiel, d'un point de vue procédural, de soumettre une demande écrite à l'Institution de sécurité sociale (SGK) avant d'intenter une action en justice. Cette demande poursuit un double objectif :

• Nous devons voir la justification officielle de l'organisme de sécurité sociale (s'agit-il d'une dette, de jours de cotisation ou d'un rapport de congé maladie ?)

• Régler le litige par la rectification des documents sans passer par les tribunaux

Documents recommandés à joindre à la demande administrative :

• Relevé de compte des services de l'administration électronique (pour les jours et le statut premium)

• Image du rapport électronique/rapport d'invalidité

• Informations relatives au certificat de naissance/à l'enregistrement (pour l'allocation d'allaitement)

• Fiche 4B indiquant le statut de la dette (le cas échéant)

• Lettre de l'employeur attestant que l'employé n'a pas travaillé pendant la période concernée (le cas échéant)

7.2. Phase contentieuse (tribunal du travail)

Si les recours administratifs échouent, l'affaire est portée devant les tribunaux du travail, selon la nature du litige. Il est important de noter que, dans certains cas, le problème ne réside pas dans les procédures de la Sécurité sociale, mais plutôt dans les déclarations erronées ou le versement insuffisant des cotisations par l'employeur . Dans une telle situation, une action en justice contre la Sécurité sociale seule peut s'avérer insuffisante ; l'employeur devra peut-être également être impliqué, ou une stratégie contentieuse distincte devra être mise en œuvre.

Stratégie fondée sur les preuves (celles qui sont efficaces en pratique) :

• Enregistrements et types de rapports

• dossier de service, dossier d'immatriculation

• registres de paie et de suivi du temps de travail

• Correspondance de l'employeur

• Relevés de paiement bancaire (si le paiement est réclamé)

• Si nécessaire, un témoin (surtout dans les cas où il s'agit d'arguments du type « Je n'ai pas vraiment travaillé/J'ai été forcé de travailler »)

Note pratique : Dans les litiges relatifs à la sécurité sociale, les tribunaux privilégient souvent l’« exactitude des dossiers ». Par conséquent, fonder les preuves principalement sur les « dossiers » prime sur les témoignages et accélère la procédure.

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8) Foire aux questions

1) Lequel est « prestation de maternité » ?

Dans le langage courant, on entend par là deux choses : l’allocation maternité et l’allocation allaitement. Leurs conditions d’utilisation sont différentes.

2) Est-il possible de percevoir simultanément l'indemnité de congé maternité et l'allocation d'allaitement ?

Si les conditions sont remplies, oui, les deux peuvent être obtenus séparément sur des fondements juridiques différents.

3) Je suis employé(e) de catégorie 4B ; j’ai un rapport médical mais pas de paiement. Que dois-je vérifier en premier ?

Généralement, les deux premières vérifications portent sur le montant des primes/dettes GSS et sur toute anomalie dans les écrans de déclaration/transaction de l'administration électronique. Ensuite, il convient de vérifier l'historique des rapports et le seuil de paiement des primes.

4) Je suis employé(e) de catégorie 4A ; mon indemnité de congé maladie n'a pas été versée. Que dois-je vérifier en premier ?

La visibilité du rapport sur le système d'administration électronique et l'existence d'un enregistrement « traité » pendant la période de déclaration constituent les deux vérifications les plus rapides.

5) La durée du congé maladie est-elle augmentée en cas de naissance gémellaire ?

En pratique, la période de suivi prénatal s'allonge et sa durée totale varie en cas de grossesses multiples. Il est important d'établir correctement le plan de suivi en concertation avec le médecin.

6) Que se passe-t-il si mon employeur m'a fait travailler pendant la période de référence ?

Cela peut engendrer des problèmes de paiement et donner lieu à un litige distinct en matière de droit du travail. Il convient d'abord d'identifier et de corriger les données erronées ; ensuite, une procédure légale est établie pour la Sécurité sociale et l'employeur.

7) Pourquoi le « versement automatique » de l’allocation d’allaitement ne fonctionne-t-il parfois pas ?

Le processus automatisé repose sur des données exactes. Des erreurs dans les actes de naissance, le statut, les jours de prime, le statut de la dette ou les informations du système peuvent perturber le processus automatisé.

8) Je suis fonctionnaire ; aurai-je droit à une allocation laitière ?

Les mécanismes de rémunération et de congés diffèrent selon les dossiers des fonctionnaires. Il convient d'évaluer au préalable les pratiques et le statut institutionnels.